Traducción íntegra de la entrevista de Medscape con la dra. Diva de León, sobre las “Recomendaciones para la evaluación y el manejo de la hipoglucemia persistente en neonatos, lactantes y niños” (J Pediatr. 2015 Aug;167(2):238-45. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.03.057. Epub 2015 May 6)
Nota del editor: La hipoglucemia es una de la condiciones más comunes que aparecen en el cuidado de los recién nacidos. Cuando se trata de definir la hipoglucemia neonatal o el establecimiento de umbrales de tratamiento para la hipoglucemia en esta población, el consenso es escaso. Y nuestra comprensión de la regulación transitoria de la glucosa en el recién nacido se ha limitado también. Para hacer frente a estas lagunas de conocimiento, un comité de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (Pediatric Endocrine Society) convocó a un panel de expertos para desarrollar las “Recomendaciones de Pediatric Endocrine Society para la Evaluación y el Manejo de la Hipoglucemia Persistente en Neonatos, Lactantes, y Niños.”[1] Estas nuevas recomendaciones para el cribado, diagnóstico y manejo de la glucosa sanguínea baja en el recién nacido se basan en una comprensión actualizada de los mecanismos que sustentan la hipoglucemia neonatal transitoria. Por otra parte, las directrices tienen por objeto ayudar a los médicos a reconocer los trastornos hipoglucémicos persistentes, por lo que se puede iniciar un tratamiento eficaz y proteger el cerebro del recién nacido de la falta de sustrato energético.
Medscape habló con una de las autoras de recomendaciones de la Pediatric Endocrine Society, Diva D. De León, MD, MSCE, del Centro de Hiperinsulinismo Congénito en el Hospital de Niños de Filadelfia (The Children’s Hospital of Philadelphia, CHOP) y de la Escuela de Medicina Perelman, en la Universidad de Pennsylvania. La Dra De León explicó el propósito de las directrices y puso de relieve los puntos clave para los médicos que cuidan a bebés recién nacidos.
Medscape: ¿Cuál es el propósito de las recomendaciones de la Pediatric Endocrine Society sobre la hipoglucemia? ¿Estás recomendaciones son para todos los recién nacidos, incluyendo prematuros y pequeños para la edad gestacional (SGA)?
Dra. De León: El propósito de las directrices es identificar los recién nacidos que tienen hipoglucemia persistente. Eso puede incluir algunos bebés que son SGA o prematuros. La glucosa sanguínea baja es bastante común en los primeros 2 días de vida. En un estudio reciente[2] observaron la frecuencia de bajo nivel de glucosa sanguínea en niños de riesgo y recién nacidos normales, durante las primeras 24 horas de vida, y descubrieron que hasta un 50% de los bebés considerados de riesgo tenían niveles bajos de glucosa en sangre. (Los autores utilizaron 45 mg/dl como límite.) En todo el grupo, independiente del riesgo, un 19% tenía un nivel bajo de glucosa sanguínea en las primeras 48 horas de vida. Por lo tanto, la frecuencia de bajas concentraciones de glucosa en sangre en las primeras 48 horas de vida es bastante alta.
Nuestro propósito era examinar a todos los bebés y determinar qué bebés tienen un problema persistente, más allá de las 48 horas de la vida, que debe ser abordado. La mayoría de las guías disponibles para el cribado de los recién nacidos de riesgo y el manejo de concentraciones bajas de glucosa en los recién nacidos se centran en el período neonatal inmediato, pero no abordan el diagnóstico y tratamiento de los trastornos que causan hipoglucemia recurrente y prolongada. Queremos distinguir entre los bebés que pueden simplemente hipoglucemia neonatal durante ese período de transición y los que tienen un problema persistente o hipoglucemia que ocurre por primera vez después de 3 días de vida. Por otra parte, hemos querido ofrecer orientación sobre cómo gestionar la hipoglucemia durante las primeras 48 horas y luego cómo continuar con aquellos niños que puedan tener un problema persistente y la forma de llegar a la causa subyacente de la hipoglucemia persistente.
HIPOGLUCEMIA TRANSITORIA EN LOS RECIÉN NACIDOS
Medscape: En el mundo de neonatología, se ha creído comúnmente que la caída postnatal en la glucosa sanguínea se relaciona principalmente con la retirada de la oferta de glucosa materna, y, que los recién nacidos a término están protegidos de daño cerebral hipoglucémico porque sus cerebros pueden utilizar fuentes alternativas de combustible (por ejemplo, cetonas) producidos por las reservas de glucógeno durante ese tiempo. Sin embargo, el comentario, “Reevaluando la ‘Hipoglucemia Neonatal transitoria‘: Mecanismo e implicaciones para el manejo“[3] describe una nueva comprensión revisada de lo que ocurre en el período postnatal inmediato. ¿Puede resumir esto para nosotros?
Dra. De León: La interrupción brusca de un suministro continuo de glucosa de la madre definitivamente contribuye a un rápido descenso de la glucosa en plasma neonatal, que normalmente alcanza un nadir en las primeras 2 horas de la vida. Sin embargo, los recién nacidos tienen concentraciones de glucosa más bajas que los niños mayores por un período de tiempo que puede ir más allá del período postnatal inmediato. Los estudios han demostrado que la forma en que los recién nacidos responden a estos niveles de glucosa en sangre más bajo dentro de las primeras 48 horas de vida, es diferente de la respuesta de un bebé o niño mayor. Como usted afirma, ha sido una creencia común que los bebés con niveles de glucosa sanguíneos bajos todavía tienen cetonas, y sus cerebros estarán protegidos. Pero varios estudios muestran que las cetonas permanecen suprimidas. Si le das a estos bebés glucagón y la adrenalina, hay una respuesta glucémica en el momento de baja glucosa sanguínea, lo que sugiere que hay una supresión de la cetogénesis y glucogenolisis. Así que estos bebés están manteniendo algunas de sus reservas de glucógeno sin liberarlas, como sería de esperar, cuando sus concentraciones de glucosa en la sangre bajan.
Esta evidencia directa e indirecta sugiere la supresión incompleta de la insulina durante los 2 primeros días de vida, lo que indica que hay un umbral de glucosa plasmática diferente para la secreción de insulina en los neonatos durante este tiempo –esencialmente un hiperinsulinismo transitorio-. Esto, en parte, explica por qué la glucosa plasmática en las primeras 48 horas de la vida de un recién nacido es más baja que en los lactantes mayores, los niños y los adultos. Este período transitorio muestra un patrón de “hipoglucemia hipocetósica” y se parece al medio hormonal y de combustión de formas genéticas conocidas de hiperinsulinismo congénito.
Medscape: ¿Cuál es el significado clínico y práctico de lo que hemos aprendido sobre la regulación transitoria de la glucosa en el recién nacido?
Dra De León: Lo más importante es la conciencia de que durante los períodos de hipoglucemia transitoria, el cerebro sigue siendo vulnerable a las lesiones porque los niveles de cetona se suprimen, y los niveles de lactato pueden no elevarse lo suficiente como para compensar la falta de glucosa. Del mismo modo, no podemos asumir que los cerebros de los bebés amamantados estarán protegidos de los efectos adversos de la hipoglucemia durante un ayuno postnatal extendido. Contrariamente a las creencias anteriores, no hay pruebas de que los cerebros de neonatos pueden tolerar una concentración baja de glucosa mejor que los lactantes mayores, niños o adultos.
Aunque a menudo hacemos hincapié en los bebés de “alto riesgo” cuando se habla de la hipoglucemia neonatal, incluso los bebés a término normales y sanos pueden experimentar concentraciones transitorias bajas de glucosa en plasma. Por lo general, esto resuelve sobre las 72 horas de vida. La hipoglucemia que persiste más de 72 horas podría tener una etiología diferente y requiere investigación.
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LOS NIVELES NORMALES DE GLUCOSA EN SANGRE
Medscape: Durante décadas nos han referido definiciones precisas y universales que han sido aceptadas como un “nivel normal de glucosa plasmática” e “hipoglucemia” en el recién nacido. La declaración de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica dice que la hipoglucemia no puede ser definida por un nivel específico de glucosa en plasma. Por razones prácticas, sin embargo, los cuidadores neonatales suelen establecer un umbral bajo específico (por ejemplo, 45 mg/dL o 50mg/dL) y aplicarlo en todos los ámbitos. ¿Qué concentración de glucosa plasmática recomienda la Sociedad de Endocrinología Pediátrica como umbral para el tratamiento de la hipoglucemia en recién nacidos?
Dra. De León: Por desgracia, ningún límite para la hipoglucemia puede abordar todos los escenarios posibles. Definimos hipoglucemia clínica generalmente como una concentración de glucosa plasmática lo suficientemente baja como para causar síntomas y/o signos de alteración de la función cerebral. En realidad nosotros ofrecemos tres niveles diferentes de glucosa plasmática en las recomendaciones porque los valores “normales” cambian con la edad, y el umbral de tratamiento se ve influido por otras variables, por ejemplo si hay un trastorno congénito que causa hipoglucemia. Para los recién nacidos de alto riesgo sin sospecha de trastorno hipoglucémico congénito, el objetivo del tratamiento es mantener una concentración de glucosa plasmática >50 mg/dL en las primeras 48horas de vida y >60 mg/dL después de 48 horas. Para los recién nacidos con sospecha de un trastorno hipoglucémico congénito , el objetivo del tratamiento es mantener la concentración de glucosa plasmática >70 mg/dL.
Medscape: La declaración de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica menciona que el diagnóstico de hipoglucemia clínica incluye la presencia de síntomas. ¿No son los síntomas clínicos de hipoglucemia bastante raros en los recién nacidos?; y para cuando un niño desarrolla signos y síntomas, ¿no sería demasiado tarde para prevenir el daño cerebral?
Dra. De León: En los recién nacidos, incluso si son sintomáticos, los signos y síntomas de la hipoglucemia no son muy específicos. Los síntomas y signos de hipoglucemia pueden ser clasificados como neurogénicos (que resultan de la percepción de los cambios fisiológicos causados por el sistema nervioso central, resultado de una descarga nerviosa simpática desencadenada por hipoglucemia) o neuroglucopénicos (que surgen de la insuficiencia de la función cerebral causada por la glucosa deficiente). En los recién nacidos, los signos neurogénicos incluyen nerviosismo, taquicardia, palidez e hipotermia. Los signos neuroglucopénicos en neonatos incluyen letargo, irritabilidad, falta de apetito, cianosis, taquipnea, episodios de apnea, debilidad o llanto agudo, flacidez, los ojos en blanco y convulsiones. Estos se superponen con los signos y síntomas de sepsis y muchos otros problemas, por lo que en un recién nacido, no se puede confiar en la identificación de los síntomas y signos clínicos de hipoglucemia. Es por eso que recomendamos el cribado de los infantes en riesgo de hipoglucemia. En un neonato en riesgo de hipoglucemia, la primera prueba de glucosa en la sangre se debe hacer en las primeras 2 horas de vida. El objetivo es decidir qué bebé necesita intervención.
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CRIBADO DE GLUCOSA EN NEONATOS
Medscape: ¿Cuál es su recomendación para el método de detección de niveles bajos de glucosa sanguínea en los recién nacidos?
Dra. De León: La mayoría de las salas de neonatos utilizan medidores capilares de glucosa para la detección de niveles bajos de glucosa en la sangre, pero no son lo suficientemente precisos. Hay muchas variables que pueden interferir en la medición de la glucosa usando esos medidores. Esos usan sangre entera, y los valores de glucosa en sangre entera son aproximadamente un 15% inferiores a las concentraciones de glucosa en plasma. Por eso, recomendamos que cuando se descubre que un bebé tiene un bajo nivel de glucosa en sangre con un medidor común, se envíe sangre al laboratorio para obtener un nivel de glucosa plasmática confirmatorio. Incluso estas muestras enviadas para el análisis de glucosa en plasma pueden ser inexactas si hay retrasos en el procesamiento. La glucólisis de los glóbulos rojos puede reducir la concentración de glucosa en hasta 6 mg/dL (0,3 mmol/L) por hora. Las muestras deben ser procesadas de inmediato para ser exactos.
Medscape: ¿Qué recomienda usted sobre el momento de la primera prueba de detección de glucosa sanguínea después del nacimiento en recién nacidos en riesgo de hipoglucemia?
Dra. De León: El nadir postnatal en la concentración de glucosa sanguínea de la mayoría de los recién nacidos se produce entre 1 y 2 horas de edad. Por lo tanto, en las directrices, se recomienda el control de la glucosa en la sangre de los recién nacidos en riesgo de hipoglucemia en las 2 horas primeras horas de vida. Además de los que tienen signos clínicos y síntomas de hipoglucemia, los neonatos con riesgo elevado de hipoglucemia incluyen a los recién nacidos grandes para la edad gestacional (LGA, con o sin diabetes gestacional), los bebés que han experimentado la distrés perinatal, los bebés que son prematuros o postmaturos, hijos de madres diabéticas, y recién nacidos que o bien tengan antecedentes familiares de un trastorno hipoglucémico genético o la presencia de rasgos físicos característicos de los síndromes asociados con la hipoglucemia. El cribado ayuda en la toma de decisiones sobre la intervención.
LA HIPOGLUCEMIA PERSISTENTE EN EL RECIÉN NACIDO
Medscape: Un aspecto importante de las recomendaciones es cómo identificar y evaluar a los neonatos cuya hipoglucemia persiste más allá de los 2-3 días de edad. ¿Qué problemas puede causar hipoglucemia persistente o recurrente?
Dra. De León: Puede que no sea inmediatamente posible diferenciar entre un niño con un trastorno dela hipoglucemia persistente y un problema transitorio, pero debe ser factible tras el día 2 o 3 de vida, cuando el período de hipoglucemia neonatal transitoria se haya resuelto. Por esta razón, la guía de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica para la hipoglucemia en neonatos recomienda que el foco de las primeras 24-48 horas de vida debe ser la estabilización de los niveles de glucosa; mientras que tras 48 horas, los recién nacidos cuyos valores de glucosa sigan siendo bajo o que tienen otros factores de riesgo deben ser evaluados para determinar la etiología de la hipoglucemia y garantizar su seguridad antes del alta.
Medscape: Digamos que usted tiene un bebé a término, grande para la edad gestacional cuya madre tenía diabetes gestacional. El paciente fue tratado inicialmente con dextrosa intravenosa (IV) y alimentación de fórmula en los días 1 y 2 de vida. Él tiene ahora 72 horas de edad y ha estado exclusivamente amamantando durante las últimas 12 horas, pero sus niveles de glucosa en sangre prealimentación todavía están en el rango de 40 a 45 mg/dL (confirmado con una glucosa en plasma). ¿Qué recomienda usted? ¿Es hora para una consulta de endocrinología pediátrica, o hay que hacer primero algunas pruebas?
Dra. De León: La persistencia de la concentración de glucosa plasmática en valores de 40 más allá de las primeras 48 horas de vida (incluso con antecedentes de diabetes gestacional) sugiere la posibilidad de un trastorno hipoglucémico subyacente. En este punto, se debe consultar a endocrinología pediátrica para la orientación de la evaluación diagnóstica. El primer paso sería obtener una muestra crítica durante un episodio espontáneo de hipoglucemia cuando la glucosa en sangre es <50 mg dL.Los ensayos incluidos en esta muestra crítica se pueden adaptar según el trastorno sospechado, pero deben incluir: la glucosa plasmática, bicarbonato, insulina plasmática, lactato en plasma y beta-hidroxibutirato plasmático.
LA PRUEBA DEL AYUNO
Medscape: ¿Qué es una prueba de ayuno y cómo se lleva a cabo? ¿Compartiría su protocolo?
Dra. De León: Una prueba de ayuno es una prueba de provocación para identificar la hipoglucemia persistente o recurrente y la necesidad de una evaluación más extensa. Se recomienda que los recién nacidos identificados como en riesgo de hipoglucemia persistente se sometan a esta prueba de ayuno tras 48 horas de vida y antes del alta. Básicamente, una prueba de ayuno implica tener un bebé sin alimentación y monitoreando los signos vitales y los niveles de glucosa sanguínea. La glucosa en la sangre (utilizando un medidor capilar) se comprueba en puntos de tiempo preestablecidos –a las 3 horas, 4 horas y 5 horas en el ayuno-. Al final del ayuno (6 horas) se envía al laboratorio una muestra de confirmación de glucosa plasmática, o en cualquier momento durante el ayuno cuando el medidor de glucosa capilar da un resultado <50 mg/dL. La prueba se termina antes de 6 horas si la glucosa plasmática cae por debajo de 50 mg/dL o el recién nacido muestra signos o síntomas de hipoglucemia.
Si el nivel de glucosa en la sangre del bebé se mantiene >60 mg/dl, no recomendamos ninguna evaluación adicional. Pero si, durante el ayuno, el nivel de glucosa plasmática del bebé cae por debajo de 60 mg/dl, o si el bebé tiene antecedentes familiares de un trastorno hipoglucémico genético, se justifica una evaluación adicional, incluyendo una consulta de endocrinología. Una prueba de ayuno más larga y otras pruebas (beta hidroxibutirato, ácidos grasos libres, lactato, insulina) a partir de muestras tomadas durante la hipoglucemia (muestras críticas) pueden ser de informativas.
Medscape: ¿Para qué bebés recomiendan una prueba de ayuno antes del alta? ¿Es suficiente con hacer un control de glucosa capilar prealimentación (por ejemplo, sobre un ayuno de 3 horas)?
Dra. De León: Creemos que si un bebé requiere tratamiento con dextrosa IV para la hipoglucemia en cualquier punto, a continuación, una medición capilar de glucosa antes del alta no es lo adecuado. Esos bebés deben ser desafiados a saltarse al menos una toma y asegurarse de que puedan mantener sus concentraciones de glucosa sanguínea en el rango normal durante 6-8 horas sin alimentarse.
No todos los bebés que experimentaron hipoglucemia transitoria necesitan una prueba de ayuno antes del alta. Pero un bebé con una hipoglucemia significativa durante las primeras 48 horas de vida, que requirió dextrosa IV, por ejemplo, debe pasar una prueba de ayuno para demostrar que la hipoglucemia fue hecho transitorio y no persistente. Por lo general, en muchos hospitales, cuando los bebés que requirieron dextrosa IV para corregir la hipoglucemia empiezan la alimentación, vigilan sus niveles de glucosa sanguínea mientras se va retirando la infusión y tal vez durante varias horas después de suspender la infusión. Si el nivel de glucosa plasmática del bebé se mantiene dentro de los límites normales, no se hace ninguna evaluación adicional. Creemos que esto es insuficiente. Esos bebés deben someterse al desafío que nosotros llamamos una “prueba de ayuno” antes de ser dados de alta.
Además, los recién nacidos con riesgo conocido de alguna una forma genética u otras formas de hipoglucemia persistente (por ejemplo, el hiperinsulinismo congénito, la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa, trastorno de la oxidación de ácidos grasos) deben someterse a una prueba de ayuno, y se debe considerar una consulta con un especialista antes del alta para determinar qué otras pruebas se deben hacer para descartar esta condición.
Medscape: Es evidente que, para llevar a cabo una prueba de ayuno, puede ser que sea necesario mantener más tiempo en el hospital a bebés aparentemente sanos. ¿Le parece que los médicos, familias y compañías de seguros aceptaran este enfoque?
Dra. De León: Un reto con el que todos nos encontramos es que a menudo los bebés son dados de alta, incluso antes de las 48 horas de vida. Es muy difícil, en esa etapa inicial, hacer la distinción entre los bebés con un problema transitorio que van a estar bien y los bebés con un trastorno hipoglucemia persistente y grave. Tienes que esperar al menos 48 horas para hacer esa distinción.
Estamos implementando este enfoque dentro de nuestra red. Nuestro objetivo es que este enfoque se implementará en todo el país, para que los bebés con hipoglucemia persistente o recurrente no pasen desapercibidos. Es un poco pronto para evaluar el éxito de estas recomendaciones o cuán extendida está su aplicación. Todavía estamos tratando de difundirlo.
Medscape: ¿Qué más le gustaría que los médicos que atienden a recién nacidos supieran sobre las recomendaciones de la Sociedad de Endocrinología Pediátrica?
Dra. De León: Una problema es que, a menudo, el momento en que se consulta a un endocrinólogo para evaluar a un bebé, es demasiado tarde. Queremos que la comunidad de los pediatras, y otros, sean conscientes de que no toda hipoglucemia vista en esta población en las primeras 48 horas de vida es transitoria. Algunos niños tienen un trastorno hipoglucémico no reconocido. Estos niños deben ser identificados y diagnosticados antes de salir de la unidad de neonatos. No hacerlo los coloca en alto riesgo de daño cerebral o incluso la muerte.
También queremos asegurarnos de que los niños que tienen un alto riesgo genético (es decir, un hermano que también tuvo hipoglucemia) sean examinados activamente en el período neonatal y quede demostrado que no están afectados antes de ser dados de alta de neonatos. Si sabes que un bebé tiene un 25% o 50% de probabilidades de tener un trastorno concreto, y tu manera de abordar los síntomas es “esperar a ver qué pasa”, entonces se te escaparan algunos niños debido a que los síntomas no son seguros a esa edad.
Traducido por AFHICO, noviembre 2015.
[1] Referencias: 1. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al; Pediatric Endocrine Society. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for evaluation and management of persistent hypoglycemia in neonates, infants, and children. J Pediatr. 2015;167:238-245. (Extracto) 2.McKinlay CJ, Alsweiler JM, Ansell JM, et al; CHYLD Study Group. Neonatal glycemia and neurodevelopmental outcomes at 2 years. N Engl J Med. 2015;373:1507-1518. 3. Stanley CA, Rozance PJ, Thornton PS, et al. Re-evaluating “transitional neonatal hypoglycemia”: mechanism and implications for management. J Pediatr. 2015;166:1520-1525. (Extracto)
[2] Referencias: 1. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al; Pediatric Endocrine Society. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for evaluation and management of persistent hypoglycemia in neonates, infants, and children. J Pediatr. 2015;167:238-245. (Extracto) 2. McKinlay CJ, Alsweiler JM, Ansell JM, et al; CHYLD Study Group. Neonatal glycemia and neurodevelopmental outcomes at 2 years. N Engl J Med. 2015;373:1507-1518. 3. Stanley CA, Rozance PJ, Thornton PS, et al. Re-evaluating “transitional neonatal hypoglycemia”: mechanism and implications for management. J Pediatr. 2015;166:1520-1525. (Extracto)
[2] Referencias: 1.Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al; Pediatric Endocrine Society. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for evaluation and management of persistent hypoglycemia in neonates, infants, and children. J Pediatr. 2015;167:238-245. (Extracto) 2. McKinlay CJ, Alsweiler JM, Ansell JM, et al; CHYLD Study Group. Neonatal glycemia and neurodevelopmental outcomes at 2 years. N Engl J Med. 2015;373:1507-1518. 3. Stanley CA, Rozance PJ, Thornton PS, et al. Re-evaluating “transitional neonatal hypoglycemia”: mechanism and implications for management. J Pediatr. 2015;166:1520-1525. (Extracto)
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